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在藥物可及性和治療方式適用性上，危重患者較之普通患者均受限。從使用已上市藥物，到參加臨床試驗(yàn)獲取IND（新藥臨床試驗(yàn)）治療，再到臨床試驗(yàn)外擴(kuò)大使用IND，危重患者在客觀條件制約下的用藥渠道雖被逐步拓展，但風(fēng)險(xiǎn)也在逐步放大。2018年5月30日，美國(guó)出臺(tái)“嘗試權(quán)法案”（Right to Try Act），允許已用盡美國(guó)FDA許可療法的危重患者嘗試IND，只要這些藥物經(jīng)臨床試驗(yàn)通過(guò)初步安全檢測(cè)，顯示不具毒性或威脅生命即可。因其賦予危重患者更充分的自決權(quán)并削減公共部門(mén)對(duì)藥物的審評(píng)監(jiān)管流程，進(jìn)而被認(rèn)為是對(duì)已有擴(kuò)大使用制度的重大變革。

嘗試權(quán)法案的產(chǎn)生背景

在美國(guó)，每年眾多危重患者花費(fèi)大量時(shí)間尋找潛在的治療方法或徒勞地掙扎著接受臨床試驗(yàn)的事實(shí)，引發(fā)公眾對(duì)FDA繁瑣的規(guī)章制度限制公民進(jìn)入有希望的新療法的批判，并認(rèn)為：即便是那些已經(jīng)進(jìn)入相關(guān)治療程序的人，往往也因進(jìn)入太晚而失去絕佳治療機(jī)會(huì)。同時(shí)，諸多危重患者也不斷呼吁改革現(xiàn)有制度，使其能迅速參與相關(guān)未經(jīng)許可上市的藥物治療或是新技術(shù)的創(chuàng)新療法，以獲得重生的機(jī)會(huì)。

從2014年2月美國(guó)杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良癥患者Jordan McLinn首次公開(kāi)呼吁嘗試權(quán)，到2018年5月嘗試權(quán)法案正式生效之前，美國(guó)已有40個(gè)州通過(guò)了類似法律，其余州也引入了這項(xiàng)法律。2016年2月，美國(guó)調(diào)查記者M(jìn)ark Flatten發(fā)表了《Dead On Arrival: Federal “Compassionate Use” Leaves Little Hope for Dying Patients》的報(bào)告，其中援引眾多醫(yī)療案例說(shuō)明美國(guó)擴(kuò)大使用制度的缺陷，力證變革的重要性，在醫(yī)療界、法律界、社會(huì)界乃至政治界引起廣泛而深刻的影響?？梢哉f(shuō)，嘗試權(quán)法案直接產(chǎn)生于對(duì)擴(kuò)大使用制度的批判。

不可否認(rèn)，嘗試權(quán)法案在生效前也經(jīng)歷了諸多曲折，且被多次修訂以反映患者倡導(dǎo)者、工業(yè)界、現(xiàn)任和前任FDA官員以及其他人員對(duì)原始議案的反對(duì)意見(jiàn)。美國(guó)前總統(tǒng)特朗普對(duì)該法案的通過(guò)起到了重要的推動(dòng)作用，在2018年1月-5月間曾3次敦促國(guó)會(huì)盡快通過(guò)該法案。

嘗試權(quán)法案的內(nèi)容體系

嘗試權(quán)法案官方公布版本有前言、第1節(jié)、第2節(jié)、第3節(jié)共四個(gè)部分，其中第2節(jié)內(nèi)容眾多，構(gòu)成該法案的主體。

該法案的核心要義在于：允許危重患者嘗試使用尚未獲得FDA批準(zhǔn)上市但已通過(guò)I期臨床試驗(yàn)的IND，為自己爭(zhēng)取生存的可能。對(duì)于該法案的內(nèi)容應(yīng)整體把握，注重系統(tǒng)理解、歷史理解和目的理解，摒棄當(dāng)然邏輯、片面解讀和斷章取義。例如，有報(bào)道認(rèn)為“嘗試權(quán)法案完全繞開(kāi)了FDA的監(jiān)管”，這本身就是片面的觀點(diǎn)，至少嘗試權(quán)的客體“適格IND”需要通過(guò)I期臨床試驗(yàn)，而這仍屬于FDA弱干預(yù)的范疇。再如，有報(bào)道認(rèn)為“嘗試權(quán)法案通過(guò)后無(wú)數(shù)美國(guó)人的生命最終將被拯救”，這也是一種不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)挠^點(diǎn)，它關(guān)乎法律實(shí)施效果的評(píng)估，不能在法案剛通過(guò)時(shí)就預(yù)期其正面效果。

嘗試權(quán)法案的出臺(tái)，是繼《食品藥品監(jiān)管現(xiàn)代化法案》《21世紀(jì)治愈法案》之后，對(duì)《聯(lián)邦食品藥品和化妝品法案》的重要修訂，于其新增第561B條“試驗(yàn)用藥物在適格患者上的使用”，是對(duì)擴(kuò)大使用制度的持續(xù)完善。誠(chéng)如美國(guó)參議院的聲明指出，它并“不設(shè)立新的權(quán)利或修改現(xiàn)有的權(quán)利，或以其他方式建立任何團(tuán)體或個(gè)人的積極權(quán)利”，也“不設(shè)立任何新的命令、指令或附加性規(guī)定”，更“不會(huì)也不能實(shí)現(xiàn)目前尚不存在的治愈或有效治療”，它只是“在限定情況下，擴(kuò)大患者的個(gè)人自由和代理范圍”，并“與FDA現(xiàn)有的擴(kuò)大使用政策相一致，并將作為其一種替代途徑”。

因此，嘗試權(quán)法案和擴(kuò)大使用制度在目的上是一致的，其相關(guān)規(guī)定是對(duì)擴(kuò)大使用制度的進(jìn)一步補(bǔ)充和優(yōu)化，在目的一致的情況下，尋求更為便捷、高效的替代路徑。基于擴(kuò)大使用又被稱為同情使用的事實(shí)以及嘗試權(quán)法案對(duì)擴(kuò)大使用制度的繼承和發(fā)展，擴(kuò)大使用作為一個(gè)上位概念的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，同情使用和嘗試使用可共同作為其兩個(gè)平行的下位概念，以更好厘清邏輯結(jié)構(gòu)和概念涵攝關(guān)系。

嘗試使用制度對(duì)同情使用制度的重要突破

一是優(yōu)化患者和藥物的認(rèn)定條件以促進(jìn)兩者匹配。

首先，嘗試使用對(duì)適格患者要求十分嚴(yán)格，必須滿足“已被診斷為危及生命的疾病或狀況”“已用盡經(jīng)批準(zhǔn)的治療方法且不能參加相關(guān)IND的臨床試驗(yàn)”“已向主治醫(yī)生提交知情同意書(shū)”三個(gè)條件；而對(duì)于試驗(yàn)用藥物的標(biāo)準(zhǔn)較寬松，只要求其“已完成I期臨床試驗(yàn)”“尚未被批準(zhǔn)或許可使用”“后續(xù)的有效性臨床試驗(yàn)或研發(fā)生產(chǎn)活動(dòng)正積極開(kāi)展且未被暫?；蛑兄埂奔纯?。這與單個(gè)患者同情使用（含緊急情況使用）、中等數(shù)量患者同情使用、大量患者同情使用等不同類型的同情使用對(duì)IND采取不同的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)有著明顯區(qū)別。

其次，在患者和藥物的對(duì)應(yīng)上，危重患者使用IND的潛在利益超過(guò)合理可能風(fēng)險(xiǎn)是FDA對(duì)同情使用的重要判定條件，用以保護(hù)危重患者免受IND的不可接受風(fēng)險(xiǎn)，但嘗試權(quán)法案本身未要求對(duì)“風(fēng)險(xiǎn)-效益”平衡作出強(qiáng)制判斷，僅需藥企或醫(yī)生輔助患者自己作出選擇即可，因而僅適用涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究普遍性的倫理要求。

最后，嘗試權(quán)法案強(qiáng)調(diào)特定患者和特定藥物的匹配，是為危重患者爭(zhēng)取生存的可能，而非為IND上市充當(dāng)“小白鼠”，即僅以治療為目的而不能以上市為目的。

二是免除藥企和醫(yī)生等主體相關(guān)責(zé)任以排除后顧之憂。

嘗試權(quán)法案賦予危重患者更多自由選擇權(quán)利，但權(quán)利的實(shí)現(xiàn)也依賴于藥企和醫(yī)生等相關(guān)主體的積極回應(yīng)。

為保證藥企和醫(yī)生參與治療的積極性，降低藥企和醫(yī)生提供未經(jīng)批準(zhǔn)上市IND的法律風(fēng)險(xiǎn)，該法案規(guī)定，在“遵守IND適用要求的情況下向適格患者提供該IND可免除責(zé)任”。制造這類藥品的企業(yè)和處方這些藥品的醫(yī)生，除非他們涉及構(gòu)成法律規(guī)定的“魯莽或故意的不當(dāng)行為、重大過(guò)失或故意侵權(quán)”，通常會(huì)受到該法案保護(hù)。而且對(duì)于藥企和醫(yī)生來(lái)說(shuō)，允許或者不允許使用IND進(jìn)行治療也需根據(jù)客觀條件來(lái)定，而“決定不提供對(duì)IND的準(zhǔn)入也不承擔(dān)任何責(zé)任”。

需要特別注意的是，前述內(nèi)容不得理解為“修改或以其他方式影響任何人根據(jù)任何州或聯(lián)邦的產(chǎn)品責(zé)任法、侵權(quán)法、消費(fèi)者保護(hù)法或保修法提起個(gè)人訴訟的權(quán)利”。在試藥費(fèi)用方面，同情使用中發(fā)起人須在FDA事先授權(quán)下向患者收取IND使用費(fèi)，發(fā)起人也可主動(dòng)選擇免費(fèi)提供IND。但在嘗試權(quán)法案下，由于試藥在藥企與患者之間直接進(jìn)行，因而未對(duì)藥企收費(fèi)進(jìn)行限制，藥企可根據(jù)IND生產(chǎn)和供應(yīng)情況自行決定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

三是有效限制對(duì)臨床結(jié)果的不利援用以激勵(lì)企業(yè)行動(dòng)。

同情使用更多強(qiáng)調(diào)對(duì)患者進(jìn)行臨床診治而不是為了獲取臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，因此FDA一般不能使用來(lái)自同情使用的不良事件或其它臨床結(jié)果來(lái)延遲或不利地影響該IND的審評(píng)和批準(zhǔn)。盡管如此，藥企發(fā)起同情使用仍然存在一些風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橥槭褂貌荒苡绊慖ND臨床試驗(yàn)本身，為規(guī)避不必要的風(fēng)險(xiǎn)，藥企往往等到支持上市申請(qǐng)的臨床試驗(yàn)有充足的入組率或在臨床試驗(yàn)完成后才會(huì)開(kāi)展大量患者同情使用。

嘗試權(quán)法案同樣保留了FDA“不得使用與IND有關(guān)的臨床結(jié)果以延遲或不利地影響該藥物的審查和批準(zhǔn)”，但對(duì)一些情況做了例外處理，即FDA確定“使用此類臨床結(jié)果對(duì)于決定IND的安全性至關(guān)重要”或者“發(fā)起人請(qǐng)求使用此類臨床結(jié)果”的除外。此外，F(xiàn)DA作出此例外決定時(shí)應(yīng)書(shū)面通知發(fā)起人并說(shuō)明理由，且“此類決定不得委托給IND上市前審查機(jī)構(gòu)主任以下人員作出”。

四是簡(jiǎn)化申請(qǐng)適用程序以減少FDA不必要的監(jiān)管。

無(wú)論藥企還是醫(yī)生發(fā)起的同情使用都需取得倫理委員會(huì)（IRB）的批準(zhǔn)，并向FDA提出申請(qǐng)。兩類不同發(fā)起人填寫(xiě)的申請(qǐng)表有所不同。FDA在收到申請(qǐng)的30天后自然生效或更早通知發(fā)起人即時(shí)生效。單個(gè)患者同情使用還有緊急程序，可先授權(quán)后補(bǔ)材料。

嘗試權(quán)法案下，個(gè)人嘗試使用請(qǐng)求無(wú)須經(jīng)FDA和IRB審查或批準(zhǔn)，也不再要求藥企和醫(yī)生必須遵循或提交具體的治療方案，只要患者提出需求，由醫(yī)生和藥企決定是否助其嘗試使用IND。如此，F(xiàn)DA事前事中監(jiān)管更多地轉(zhuǎn)變?yōu)槭潞髠浒?，這一點(diǎn)也集中體現(xiàn)在相關(guān)報(bào)告的提交上。

此外，同情使用中，發(fā)起人需要強(qiáng)制提交IND安全報(bào)告和年度報(bào)告，以供FDA監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)患者在接受同情使用時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)變化。嘗試權(quán)法案則并不要求發(fā)起人提交安全報(bào)告，只要求“發(fā)起人向FDA提交有關(guān)該藥物使用的年度總結(jié)，總結(jié)應(yīng)包括供應(yīng)劑量、治療患者數(shù)量、針對(duì)適應(yīng)癥的用法和已知嚴(yán)重不良事件”等內(nèi)容。（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院副研究員 葛章志）

(責(zé)任編輯：陸悅)