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　    2020年1月31日，《新英格蘭醫(yī)學雜志》（NEJM）報道了一篇關(guān)于美國首例確診新冠肺炎患者，在同情用藥的原則下，使用吉利德公司尚未獲批準的試驗性藥物"Remdesivir"（瑞德西韋）后，病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的文章。這使得同情用藥制度在中國備受矚目，同時也掀起了一場對同情用藥制度追本溯源及如何移植到國內(nèi)的探討和研究。

　　梳理國外的同情用藥制度，有幾點是需要說明的：第一，同情用藥制度并不是某一個國家或者少數(shù)幾個國家特有的，但它多存在于發(fā)達國家；第二，不同國家對同情用藥制度有不同的名稱，雖然叫法不同，但制定該制度的初心一致，即解決一類特殊的弱勢患者人群的藥物可及問題；第三，同情用藥制度的核心問題體現(xiàn)在藥品安全性及醫(yī)學倫理學問題，即安不安全、該不該用。

　　在了解同情用藥國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，進一步明確該制度的幾個問題及其在罕見病患者藥物可及性的實際應(yīng)用非常重要。

　　同情用藥制度需要明確的幾個問題

　　同情用藥的概念

　　在歐美一些國家，有一類制度或者計劃，與同情用藥制度類似，統(tǒng)稱為早期準入計劃（Early access programs，EAPs），是指在符合特定標準，按照特定條款的前提下，向特定患者提供未取得上市許可藥品的一項特殊國家監(jiān)管制度。其中包括美國的同情用藥（Compassionate Use, CU）和擴展使用（Expanded Access, EA）、歐盟的患者用藥計劃（Named Patient Programme, NPP）、英國的早期獲取藥物計劃（Early Access to Medicines Scheme, EAMS）、法國的臨時使用授權(quán)（Autorisation Temporaire d’utilisation, ATU）等。在我國之所以使用同情用藥這個詞，主要是由于在這次新冠肺炎疫情中，美國對瑞德西韋藥物的報道使用了同情用藥的概念，使得它深入人心。而原國家食品藥品監(jiān)管總局于2017年12月發(fā)布的《拓展性同情使用臨床試驗用藥物管理辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《征求意見稿》）中使用的拓展性同情使用的概念也是源自美國FDA的官方提法。

　　這些制度雖然提法不同，但究其本質(zhì)都具有以下共同特征：第一，針對未上市藥品；第二，臨床急需；第三，用于臨床試驗以外的患者。上述特征也同樣滿足于罕見病患者的用藥條件（罕見病是指發(fā)病率很低、很少見的疾病，一般為慢性、嚴重的疾病，常常危及生命）。

　　同情用藥的費用問題

　　不同的國家和地區(qū)關(guān)于同情用藥的藥品定價、報銷比例以及費用支付方的規(guī)定不盡相同，詳見表1和表2。

　　藥品嘗試權(quán)

　　2018年，美國修訂《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法》明確提出"藥品嘗試權(quán)（Right to Try）"，是被診斷患有威脅生命的疾病且嘗試過所有批準的治療方案并無法參加臨床試驗的患者，獲取某些未經(jīng)批準的治療方法的另一種方式。當患者申請同情用藥，被美國FDA和審查委員會（Institutional Review Board，IRB）拒絕后，利用嘗試權(quán)患者可繞過上述機構(gòu)的審查使用試驗性藥物。

      通常，適用于藥品嘗試權(quán)的試驗性藥物應(yīng)滿足四個條件：①已完成Ⅰ期臨床的試驗藥物；②尚未經(jīng)美國FDA批準或許可用于任何用途的藥物；③正在美國FDA批準的臨床試驗中接受審查的藥物；④制造商正在積極進行開發(fā)或生產(chǎn)，且尚未被美國FDA強行退出的藥物。

　　同情用藥與off-label的比較

　　off-label是指超說明書用藥，亦稱"藥品未注冊用法"或"藥品說明書外用法"，是指藥品使用的適應(yīng)證、劑量、療程、途徑或人群等未在藥品監(jiān)管部門批準的藥品說明書記載范圍內(nèi)的用法。本文進行比較的off-label是在專家達成共識的情況下，對于off-label其他情況不做探討。在此前提下，兩者相比既有相似之處，亦有不同。

　　相同點主要有：

       ①兩種情況都是針對未經(jīng)批準的藥物使用問題，皆用于特殊患者人群，按照特殊的程序，需要滿足特殊的標準。

       ②兩種情況都是非正常狀態(tài)下使用藥物。

       ③兩種情況都需要患者簽署知情同意書。

　　不同點主要有：

　?、賰煞N情況應(yīng)用主體不同。同情用藥主要是針對未上市藥物的適應(yīng)證；off-label則針對已上市藥品但沒有獲批的適應(yīng)證。這里需要解釋的是，同情用藥制度下的適應(yīng)證即包括提出臨床試驗申請的適應(yīng)證也包括未提出申請的適應(yīng)證。

　?、趦煞N情況的合規(guī)性不同，即使用的法律規(guī)范不同。同情用藥制度目前在我國僅有新修訂《藥品管理法》第二十三條的規(guī)定，《征求意見稿》沒有最后實施，所以這一法條沒有具體的實施細則。而off-label在有專家共識的情況下，經(jīng)患者簽署知情同意書后，一般是可以直接使用藥品的。

　?、蹆煞N情況藥品的安全性程度不同。同情用藥使用的藥品是沒有經(jīng)過審批的，其安全性有待確認；而off-label使用的是已上市臨床使用一段時間的藥品，用于“超適應(yīng)癥”治療。與安全性相比其有效性更需要進一步驗證。

　?、軆煞N情況的時效性不同。在同情用藥制度下的藥品使用是臨時性，一般時間較短，待藥品上市后，就轉(zhuǎn)化為正常用藥。而off-label的藥品在某些情況下會長期使用。

　?、輧煞N情況的病人數(shù)量不同。同情用藥分為個體病人和一組病人（美國分為中等規(guī)模和大規(guī)模），off-label用于多個病人。

　?、迌煞N情況的發(fā)起人不同，同情用藥多是醫(yī)生或者企業(yè)發(fā)起，off-label則不確定。

　?、邇煞N情況的定價情況不同。同情用藥大多是由企業(yè)自由定價，off-label的藥品有確定的上市價格。

　　同情用藥制度在罕見病領(lǐng)域應(yīng)用的對策建議

　　同情用藥制度可以滿足罕見病患者盡早使用處于臨床階段的試驗性藥物，包括申請在國外尚未上市的試驗性藥物的需求。目前，建議相關(guān)部門在新修訂《藥品管理法》第二十三條基礎(chǔ)上，盡快完善"拓展性同情使用臨床試驗用藥物管理辦法"或類似的實施細則，對同情用藥類型、審批流程、責任主體、費用分擔及醫(yī)學倫理學等進行明確，確保用藥者安全與健康權(quán)益。

　　"簡單靈活的方式，快速獲批的程序，合理有效的費用分擔機制，保障藥品安全性的措施，確?；颊叩挠盟幹闄?quán)，公開透明的信息平臺，適當?shù)募钫?quot;是實施罕見病藥物同情用藥制度需考慮的重要方面。

　　具體而言，在罕見病藥物可及層面，第一在流程設(shè)置上應(yīng)明確不同申請類別的審批程序及責任主體，采取分類管理的方法，設(shè)計合理的審批時限，最大程度簡化程序加快患者用藥速度。第二，建立專門的職能部門負責同情用藥相關(guān)申請，組建高度專業(yè)化審核團隊，高效地進行材料審查；在審批過程中應(yīng)側(cè)重藥品的安全性，保障患者用藥安全及用藥知情權(quán)，體現(xiàn)醫(yī)學倫理學的重要地位。第三，制定符合中國國情的同情用藥申請標準、用藥費用、相關(guān)的藥品進口以及不良反應(yīng)事件報告等制度；充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，借助公共信息平臺對符合條件的試驗藥物、患者疾病相關(guān)信息進行公布，同時定期發(fā)布藥物的評價報告，以供更多的患者、醫(yī)生及制藥公司進行參考；同時，應(yīng)盡量簡化同情用藥流程，使罕見病患者盡早用上藥品，感受該制度的優(yōu)越性。最后，將同情用藥這種早期獲取藥物的途徑與后續(xù)藥品上市及醫(yī)保報銷政策相結(jié)合，通過縮短相應(yīng)的審批時間可激勵制藥公司提供藥物，讓患有罕見病等迫切需要治療藥物的患者早日得到治療。

　　目前，我國罕見病患者獲得藥品，可以通過基本醫(yī)療保險報銷、地方大病報銷或特殊報銷政策、慈善捐贈或自費等方式。同情用藥制度在中國的實施，無疑將為我國罕見病患者藥物可及提供一種新途徑，帶來新的曙光。（作者單位：大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院；上海市罕見病防治基金會）

(責任編輯：申楊)